בקשת הצטרפות לתכנית Well-Come

הנני נותן בזאת רשות לכל מוסד רפואי לרבות קופת חולים ו/או בית חולים ו/או המוסד לביטוח לאומי ו/או צה"ל לכל עובדיו ו/או רופאיו, למסור למכבי שירותי בריאות בכל צורה שתתבקש על ידה, את כל המידע המצוי ברשותם אודות מצבי הבריאותי ו/או על כל מחלה שחליתי בה בעבר, בהווה או בעתיד ו/או כל מידע אחר ללא יוצא מן הכלל המצוי בתיק הרפואי שנפתח על שמי אצלם, וכל זאת ככל שהדבר דרוש לצורך בירור החובות וההתחייבויות המוטלות על פי תנאי תכנית Well-Come שירותי בריאות ומשפחתי כל מוסד ו/או עובד מחובת שמירת סודיות אני ו/או כל מי שייצג אותי, וכן בני משפחתי, את עזבוני, וכן את כל מי שייצגני ככל שהדבר דרוש למפרעם תוך תקופה.

בהתאם תקפו זה לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א - 1981 וגם לפי חוק זכויות החולה התשנ"י 1996 והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל אחד מהמופעלות כאמור.

• כל ההצהרות נכונות, מלאות וניתנו מרצוני החופשי
• אני מקבל/ת את התקנון ותנאי התכנית כפי שמופיע באתר מכבי
• אני יודע/ת כי מכבי רשאית לאשר או לדחות את ההצטרפות
• אני יודע/ת שההתקשרות תכנס לתוקף לאחר קבלת אישור הצטרפות לתכנית מצד מכבי, ולאחר תשלום דמי החברות
• אני יודע/ת כי מכבי תהיה פטורה ממתן שירות הקושר למום/מחלה מלידה, לרבות מחלות תורשתיות ו/או מצב בריאותי ו/או תפועה רפואית ו/או מחלה בין אם מטופלת ובין אם לא ו/או תוצאותיהם בין במשירים ובין בעקיפין שנגרמו ו/או הוחמרו עקב מצב בריאות שהיה קיים לפני מועד תחילת ההצטרפות